Uitschrijven

Als u uitgeschreven wilt worden uit onze praktijk, kunt u een uitschrijfformulier bij de praktijk ophalen, of  hier invullen en printen.

Deze kunt u bij de praktijk afgeven of naar ons mailen. (info@praktijkwapenveld.nl)

 

Door dit formulier in te vullen verklaart u dat u bij onze praktijk uitgeschreven wilt worden.

Tevens geeft u hiermee toestemming aan ons, om  uw medisch dossier te laten opsturen naar uw nieuw huisarts.